Ficha de Registro del CIAM

En el marco de la Red de Soporte para la Persona Adulta Mayor y Persona con Discapacidad, te invitamos a registrarte con veracidad en los datos solicitados.

* Nombre y Apellidos

* Edad

* Fecha de Nacimiento

* En qué dirección se encuentra?

* Estado Civil

* Dni

* Sexo

* N de Contacto celular y fijo

* Vive con

* Ocupacion

* N de familiares que viven con usted

* Tiene Seguro?

ESSALUD

SIS

PARTICULAR

* Nombre del cuidador o familiar a cargo

* Enfermedades preexistentes (diagnostico medico)

* Antecedentes patologicos familiares (enfermedades familiares)

* Antecedentes quirurgicos (cirugias)

* Alergias (medicamentos, alimentos, tópicos, etc)

* Terapias que requiere

* Este documento tiene carácter de declaración jurada y la información está protegida por la Ley N° 29733 - Ley de protección de datos personales.